Ako vynáša podnikanie v zdravotníctve?

29. september 2016

Ukazujeme menej obvyklý pohľad na finančné toky v zdravotníctve.

Účelom tohto materiálu je zreálniť pohľad na zdravotnícky trh na Slovensku. Hoci sa ohľadom ekonomickej efektívnosti zdravotníckych firiem podarilo prebudiť verejnú diskusiu, často sa zameriava len na jednotlivé príklady či už slabej efektivity alebo možného zneužívania funkcií na nákup predražených liekov, materiálu, pomôcok alebo služieb.

Materiál má ambíciu predostrieť menej obvyklý pohľad na finančné toky v zdravotníctve – cez účtovné závierky firiem, ktoré v zdravotníctve podnikajú.

Úvod

Keďže zatiaľ na Slovensku neprebehla zmysluplnejšia verejná diskusia o výške spoločensky zodpovedného zisku pri podnikaní v zdravotníctve, je značne subjektívne označiť konkrétne číslo ako hranicu pre nadštandard. Tento materiál pracuje s 12 % pre rentabilitu tržieb (pre potreby tohto materiálu rátanú ako pomer zisku pred zdanením a prevádzkových tržieb ) a vyššiu výnosnosť označuje ako nadštandardnú.

Číslo 12 % bolo vybraté jednak preto, že vo verejnej diskusii sa vyskytlo viacero hlasov, ktoré výnosnosť nad 14 % označilo už ako spoločensky neprijateľný zisk (pre zdravotnú poisťovňu) a tiež preto, lebo ďalšia analýza ukázala, že hranicu 12 % rentabilitity tržieb prekračuje približne len 10 až 11 % firiem, takže takto určený parameter spĺňa aj kritériá intuitívneho vnímania pojmu nadštandard.

Treba zdôrazniť, že pre účely tohto materiálu je presné zadefinovanie „nadštandardnej výnosnosti“ menej podstatné – je pomocným parametrom vhodným pre hrubé porovnanie jednotlivých kategórií zdravotníckeho biznisu medzi sebou. Porovnanie týchto kategórií by dopadlo obdobne aj v prípade, keby sa za hranicu nadštandardu zvolilo o niečo väčšie, či menšie číslo. Hodnota 12 % nie je ani návrhom autorov, kde by sa spoločensky zodpovedná hranica zisku v zdravotníctve mala nachádzať.

Z bezmála 160-tisíc firiem, ktorých účtovné závierky má AFP k dispozícii, takmer 20 600 spoločností dosiahlo tržby nad 600-tisíc eur. Pri ďalšom hodnotení sme sa zamerali na ne.

Z nich rentabilitu tržieb vyše 12 % dosiahlo 2 300 firiem – čiže 11 percent analyzovaných firiem. Ide o firmy zo všetkých odvetví.
Z firiem deklarujúcich podnikanie v zdravotníctve dosiahlo takú výnosnosť 10,5 percent – čo je takmer rovnaký podiel ako v nezdravotníckom biznise. Účtovné závierky zdravotníckych firiem ako celku teda pri hodnotení ekonomických výsledkov vôbec nenaznačujú, že by mohlo ísť biznis, ktorého značná časť je cenovo regulovaná (štátom určené maximálne ceny, prípadne určené maximálne marže).

Pohľad na jednotlivé odvetvia zdravotníckeho podnikania však poskytuje úplne iný obraz. Aby sme výsledky firiem mohli korektnejšie porovnávať, rozdelili sme ich do niekoľkých kategórii.

Hlavné zistenia

Ukazuje sa, že pri maloobchode s liekmi sa cenová regulácia premieta do výnosnosti obchodu. Nadštandardná výnosnosť firiem je tu 5-krát zriedkavejšia ako pri nezdravotníckom podnikaní. (Kľúčovým pre tento materiál však nie je porovnanie s nezdravotníckym podnikaním. Koeficient pochádzajúci z nezdravotníckeho biznisu slúži len ako „kotva“ - pomôcka na porovnanie jednotlivých kategórií zdravotníctva sebou.)

Napriek regulácii cien liekov, špeciálneho zdravotníckeho materiálu, či zdravotníckych pomôcok je pri veľkoobchode počet nadštandardne výnosných firiem takmer 2-krát častejší ako v nezdravotníckom biznise. 

Poskytovatelia zdravotnej starostlivosti sú 3-krát častejšie nadštandardne výnosní, pri poskytovaní laboratórnych služieb ide dokonca o 4,5-násobne častejší jav.

Relevantnosť témy spoločensky zodpovedného zisku v zdravotníctve naznačuje aj nasledovný údaj:
Zisk v analyzovanej skupine firiem podnikajúcich v zdravotníctve, ktorý bol „nad“ 12 % rentabilitu tržieb, sa dá vyčísliť na 83-miliónov eur (za rok 2014). (Toto číslo vychádza len z firiem s tržbami cez 600-tisíc eur ročne.)

Lekárne a maloobchod so zdravotníckymi pomôckami

  • S tržbami nad 600-tisíc eur: 762 firiem
  • Priemerná rentabilita tržieb:
    o vážený priemer: 2,34 %
    o medián: 1,61 %
  • Nadštandardne výnosných: 2 % spoločností v tejto skupine (12 firiem)

Graf Zdravotnictvo 160929 01

Graf ukazuje, že 98 % firiem sa pohybuje v rentabilite tržieb pod 12 % (takmer celá zelená krivka je „pod“ červenou čiarou).
Os y znázorňuje rentabilitu tržieb (v %), os x znázorňuje počet firiem, ktoré majú vyššiu rentabilitu ako hodnota na osi y. (Resp. os x znázorňuje miesto v poradí rebríčka najvýnosnejších firiem a os y hodnotu jej rentability tržieb.)

Z 12 firiem, ktorých rentabilita tržieb presiahla 12 % je len 7 lekární – rentabilita tržieb najúspešnejšej lekárne bola 21,93 %, čo je pri lekárňach vskutku ojedinelé.

Nízky počet firiem dosahujúcich nadštandardnú výnosnosť signalizuje, že v tomto odvetví štát relatívne úspešne reguluje ceny a odvíjanie ceny od troch najnižších v EÚ sa skutočne premietlo do úspor.

Treba zdôrazniť, že hoci je biznis s liekmi prísne cenovo regulovaný, lekárne a aj predajne zdravotníckych pomôcok predávajú aj tovar, na ktorý sa cenová regulácia nevzťahuje a nie je hradený zo zdravotného poistenia. 

Napriek zjavným rezervám v obchode s liekmi ekonomické výsledky lekární a firiem podnikajúcich v maloobchode so zdravotníckymi pomôckami slúžili ako akási „kontrolná“ skupina – pre porovnávanie s ostatnými odvetviami zdravotníckeho biznisu.

Distribučné firmy, výrobcovia liekov, lekárskych nástrojov a techniky

  • S tržbami nad 600-tisíc eur: 222 firiem
  • Priemerná rentabilita tržieb:
    o vážený priemer: 4,42 %
    o medián: 3,36 %
  • Nadštandardne výnosných: 19 % spoločností v tejto skupine (41 firiem)

Graf Zdravotnictvo 160929 02

Táto skupina je zaujímavá hlavne v porovnaní so skupinou lekární. Štátna regulácia je v prípade veľkodistribúcie liekov a zdravotníckeho materiálu podobná, no pri veľkodistribúcii je nadštandardne výnosných firiem nepomerne viac. (19 % oproti 2 % v maloobchode). Výška rentability tržieb je oproti lekárňam tiež výrazne vyššia. Desať firiem dosiahlo dokonca rentabilitu tržieb cez 33 % (čo zodpovedá zhodnocovaniu nákladov s 50 % ziskom).

Medzi 20 najvýnosnejšími firmami v tomto odvetví sa distribútorov zameraných hlavne na lieky dá nájsť citeľne menej ako distribútorov zameraných prevažne na zdravotné pomôcky a predovšetkým špeciálny zdravotnícky materiál. Podľa zamerania firiem sa dá usudzovať, že veľmi lukratívnym biznisom je napríklad obchod s materiálom a pomôckami pre kardio-pracoviská a pracoviská využívajúce prístrojovú diagnostiku.

Regulácia cien liekov a špeciálneho zdravotníckeho materiálu je pritom v mnohých ohľadoch podobná. V oboch kategóriách ide hlavne o obchodné firmy. Porovnanie tejto skupiny veľkopredajcov s lekárňami a maloobchodom dokumentuje aj rezervy v cenotvorbe špeciálneho zdravotníckeho materiálu a čiastočne aj rezervy pri obstarávaní techniky a vybavenia pre špecializované pracoviská.
Popis možných príčin neefektívnej regulácie v tejto kategórii zdravotníckeho biznisu bude presnejšie rozpracovaný v ďalších materiáloch Aliancie Fair-play.

Poskytovatelia zdravotnej starostlivosti

Poskytovatelia zdravotnej starostlivosti tvoria veľmi rozsiahlu skupinu. Drvivú väčšinu však tvoria menšie firmy s obratom do 600-tisíc eur. Prevádzky s vyšším obratom tvoria hlavne nemocnice, firmy poskytujúce prístrojovú diagnostiku, polikliniky, kúpele a pod.

  • S tržbami nad 600-tisíc: 209 firiem
  • Priemerná rentabilita tržieb:
    o vážený priemer: 5,47 %
    o medián: 6,49 %
  • Nadštandardne výnosných: 31 % spoločností v tejto skupine (64 firiem)

Graf Zdravotnictvo 160929 03

Takmer tretina firiem s nadštandardnou výnosnosťou svedčí o vysokoziskovom prostredí. Medzi top výnosnými firmami sa umiestnili hlavne firmy poskytujúce prístrojovú diagnostiku – magnetickú rezonanciu a CT. Výnosnosť niektorých z nich dosahuje (a presahuje) 45 % rentabilitu tržieb. To je rentabilita tržieb na úrovni špičkových právnických kancelárií, či špekulatívneho kapitálu.

Aj keď možno predpokladať, že časť ich príjmov plynie zo súkromných platieb od klientov, hlavne výsledky poskytovateľov prevádzkujúcich prístrojovú diagnostickú techniku signalizujú, že výška platieb od zdravotných poisťovní nie je nastavená primerane, prípadne že je potrebné inak nastaviť procesy preplácania zdravotnej starostlivosti a ich kontrolu.

Služby zdravotníckych laboratórií

  • S tržbami nad 600-tisíc: 24 firiem
  • Priemerná rentabilita tržieb:
    o vážený priemer: 9,85 %
    o medián: 9,98 %
  • Nadštandardne výnosných: 46 % spoločností v tejto skupine (11 firiem)

Graf Zdravotnictvo 160929 04

Keďže napriek malému počtu firiem v tejto kategórii, hodnotené firmy dosahujú spolu tržby vo výške 150 miliónov eur, nízky počet väčších firiem poskytujúcich laboratórne služby môže naznačovať monopolizáciu trhu. Takmer polovica firiem dosahujúca rentabilitu tržieb vyššiu ako 16 % (Zvláštnosťou tejto skupiny je akési vyčlenenie vysoko ziskových firiem. Rentabilitu tržieb na úrovni medzi 9,98 a 16% nedosiahla žiadna z firiem.)

Výsledky zaraďujú prevádzkovanie zdravotníckych laboratórií zaraďuje medzi najvýnosnejšie odvetvia.

Záver

Hospodárske výsledky firiem podnikajúcich v zdravotníctve ukazujú na dôležitosť diskusie o výške spoločensky zodpovedného (či prijateľného) zisku v zdravotníctve a o jeho prerozdeľovaní. Je potrebné zmeniť stav, keď lekári a odborný personál sú v porovnaní so zahraničím zjavne nedocenení a nemedicínske služby pre pacienta sú často na katastrofálnej úrovni.

Keďže Slovensko už roky žije agendou zákazu/obmedzenia ziskov zdravotných poisťovní, resp. diskusiou, či a ako ich zisky obmedziť, pre dosiahnutie rozumného riešenia pokladáme za vhodné upriamiť pozornosť aj na zisky iných firiem, ktoré podnikajú v zdravotníctve.

Obmedzenie diskusiu o výške zisku výlučne na zdravotné poisťovne možno pokladať za nelogické, keďže čísla ukazujú, že vysokorentabilné podnikanie je súčasťou takmer každého zdravotníckeho odvetvia.

V prostredí slovenského zdravotníctva sa konkurenčný boj vedený cez verejné obstarávanie v súčasnej podobe prejavil ako takmer neúčinný nástroj nepriamej regulácie cien.

Určovanie maximálnej ceny zdravotníckych pomôcok spôsobom, akým sa deje dnes, neprináša očakávaný efekt.

Aliancia Fair-play poskytne ministerstvu zdravotníctva a zdravotným poisťovniam podrobnejšie podklady umožňujúce identifikáciu a prípadnú kontrolu jednotlivých firiem.

Použitý postup pri spracovaní dát

Z cca 160-tisíc firiem (všetky firmy, ktoré nemajú závierku v systéme IFRS) bol urobený výber približne 8,8 tisíc, ktoré v účtovnej závierke uviedli ako hlavnú činnosť takú, ktorá úzko súvisí s podnikaním v zdravotníctve. K nim autori pripojili ešte pár firiem, ktoré síce v účtovnej závierke uviedli všeobecnejší popis prevládajúcej činnosti, o ktorých však mali vedomosť, že v zdravotníctve podnikajú.

Pre potreby porovnania niektorých parametrov, ktoré by v niektorých prípadoch pri malých firmách mohli zavádzajúce, autori vyhodnocovali len firmy s obratom cez 600-tisíc eur (takých je 1260).

Materiál vychádza z údajov za rok 2014 (údaje za rok 2015 ministerstvo financií skompletizuje zrejme až niekedy v októbri) zverejnených v registri účtovných závierok.

Zadelenie jednotlivých firiem do vytvorených kategórií nemožno považovať za ideálne – podnikanie niektorých firiem presahuje oblasť vyčlenenú popisom v NACE kóde, občas firmy pre popis činnosť zvolia všeobecnejšiu definíciu. Pre potreby všeobecnejšieho prehľadu sa však také členenie ukázalo ako funkčné.

Treba opakovane zdôrazniť, že nie všetky tržby uvedených firiem pochádzajú zo zdravotného poistenia (doplatky za lieky, tržby za voľnopredajné lieky, úhrady mimo poistenie u zubárov, u súkromných špecialistov, kozmetická medicína, úhrady za nadštandardnú starostlivosť, za zdravotnícke pomôcky ako napr. okuliare a pod.) Zároveň nie celý zdravotnícky biznis je regulovaný maximálnymi cenami, dokonca ani verejným obstarávaním. Možno predpokladať, že niektoré firmy zaradené do analýzy tvoria tržby aj mimo zdravotníctva.

Ako kritérium na určovanie výnosnosti jednotlivých firiem sme použili rentabilitu tržieb definovanú ako pomer zisku pred zdanením a prevádzkových tržieb. Teda koľko % z tržieb tvorí zisk. (Napr. číslo 50% znamená, že tržby sú dvojnásobkom nákladov na podnikanie.)

Zoznam analyzovaných firiem

Tlačová správa

Tento materiál vznikol aj vďaka podpore Fondu pre transparentné Slovensko v Nadácii Pontis.

Scrolltotop-sk